Lactic Acidosis

Lactic Acidosis

 - Lactic Aciosis เกิดขึ้นจาก imbalance of lactate production สร้างเยอะ vs utilization ใช้น้อย
- Lactate เป็นผลิตผลจาก anaerobic respitation ในการที่ร่างกายจะสร้าง ATP มาใช้เป็นพลังงาน

ในกระบวนการสร้าง lactate จะมีสารตั้งต้นคือ pyruvate + NADH ซึ่งจะใช้ enzyme Lactate dehydrogenase (LDH) เพื่อเปลี่ยน pyruvate ไปเป็น lactate + NAD ดังนั้นหากว่ามี pyruvate/NADH เยอะจนเกินไป ก็ทำให้ lactate ถูกสร้างมากขึ้นได้เช่นกัน

ต่อจากนั้น ร่างกายจะสามารถใช้ lactate ไปเป็นพลังงานได้ โดยการเปลี่ยน lactate ไปเป็น acetyl-CoA โดยใช้เอนไซม์ pyruvate dehydrogenase (PDH) [ซึ่ง PDH มี thiamine เป็น co-enzyme ดังนั้นเราจะเห็นว่า ในคนที่มี thiamine deficiency ก็จะเกิด lactic acidosis ได้เช่นกัน]

ประเภทของ Lactate 

- มี 2 ประเภทหลัก แบ่งตาม Cohen & Wood Classification

1. Type A : Inadequate Tissue O2 Delivery

เป็น lactic acidosis ที่พบบ่อยสุด เกิดจาก 3 ส่วนคือ

        1. Anaerobic Muscular Activity เช่นการชักทำให้เกิด muscular hyperactivity + hypoxia ได้

        2.  Reduced Tissue O2 Delivery กล่าวคือ tissue ไม่ได้รับ oxygen ที่เพียงพอ เช่น hypoxia (PaO2 ต่ำ) หรือ anemia เนื่องจาก RBC transport มีจำนวนน้อย และ CO poisoning เพราะ CO แย่ง O2 จับกับ hemoglobin ได้เหนียวแน่นกว่า

        3. Tissue Hypoperfusion เช่น shock, cardiac arrest, ischemia และ sepsis ที่มี circulatory failure 

2. Type B : Adequate Tissue O2 Delivery

พบได้น้อย แต่ก็พบได้ แบ่งเป็น 3 ชนิดคือ

         1. B1 จากโรคประจำตัว เช่น leukemia, lymphoma, small cell cancer, pheochromocytoma เป็นต้น ส่วน thiamine deficiency เนื่องจาก thiamine เป็น co-enzyme ของ pyruvate dehydrogenase ทำให้ร่างกายเปลี่ยน lactate เป็น acecyl CoA ไม่ได้ ในส่วน liver&kidney failure เนื่องจากตับและไตทำหน้าที่ขับ Lactate ออกและเปลี่ยน lactate เป็น pyruvate ดังนั้น hepatic necrosis หรือ cirrhosis ก็ทำให้มี lactic acidosis ได้เช่นกัน ส่วน DM ส่วนใหญ่ทำให้เกิด ketoacidosis แต่พบว่าสัมพันธ์กับ lactate เหมือนกัน

         2. B2 จาก drug, chemical & toxin เช่น ethanol, methanol, adrenaline, NRTI, beta-agonist, cyanide, biguanide (phenformin & metformin), isoniazid, nitroprusside, paracetamol, salbutamol, salicylate และ sorbital & fructose ก็เป็นยาในส่วนของ CATMUDPILE ใน high AG metabolic acidosis

        3. B3 Inborn Metabolism Error ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นเคสเด็ก จะมี enzyme deficiency เช่น pyruvate carboxylase deficiency, pyruvate dehydrogenase deficiency, G6PD deficiency, Fructose 1,6-biphosphatase deficiency และพวก oxidative phosphorylation enzyme defect

มี lactate อีกชนิดที่สำคัญคือ
D Lactate
- เป็น D-Lactate เป็น byproduct ของ abnormal intestinal bacteria ที่ย่อย/ferment malabsorbed carbohydrate ดังนั้นโรคนี้มักจะเกิดในกลุ่มคนที่มีลำไส้ผิดปกติ เช่น short bowel syndrome, jejuno-ileal bypass surgery, small bowel resection หรือ ischemia หรือภาวะที่มี intestinal bacterial overgrowth การรักษาคือให้ยาฆ่าเชื้อเพื่อฆ่า Abnormal bacteria ให้สิ้นซาก
- ความสำคัญคือ D-lactate ไม่สามารถตรวจพบได้จาก standard lab
- lactate ที่เราเจาะกันจะเป็น L-lactate
- แล้วจะแยกได้อย่างไรว่า เป็น L หรือ D lactate ก็จากประวัติ ว่าเคยมีผ่าตัดลำไส้มาก่อนรึเปล่า และส่วนใหญ่ Anion Gap จะไม่กว้างมาก ไม่ค่อย acidosis เยอะเพราะ bacterial ต้องค่อยๆ สร้างมากขึ้น